گزارش بازدید از یک خانه اسکان حمایتی بیماران روانی (اسفند ۱۳۸۸)

خدمات حمایتی نمونه نوعی مداخله­ بهبودی­محور1 است که هدف آن، قرار دادن بیمار در محیطی رقابتی (مانند شغل، آموزش یا اسکان) و دلخواه بیمار است تا در صورت لزوم خدماتی برای افزایش موفقیت او ارایه شود. این برنامه نقطه مقابل خدماتی است که بیمار را در کارهای غیررقابتی به­کار می­گمارد و یا در برنامه­ها و محیط­های مخصوص بیماران روانی قرار می دهد، محیط­هایی که پیشرفت چندانی دربر نداشته، رضایت­مندی کمتری به همراه دارد. در مداخله های بهبودی­محور افزون بر اشتغال، آموزش و اسکان، اجتماعی کردن حمایتی2 نیز مورد توجه قرار گرفته است (کاپلاویز3، لیبرمن4 و سیلورستین5، 2009).هر انسانی به محلی برای زندگی نیاز دارد (شپرد6 و مورای7، 2001). اسکان ایمن و قابل­قبول یک جز اساسی در مجموعه خدمات پیچیده و پایه­ای لازم برای نگهداری بیماران مبتلا به بیماری شدید و ناتوان­کننده روانی در جامعه است (کاپلاویز و همکاران، 2009)، این امر کانون تلاش سیستم های مراقبت جامعه­محور است (شپرد و مورای، 2001) که بدون آن درمان­ها به شکست خواهد انجامید (کاپلاویز و همکاران، 2009). نکته درخور توجه و تعجب­برانگیز این است که خدمات بهداشت روان و نیز متخصصان بهداشت روان علاقه کمی به موضوع اسکان نشان داده­اند (شپرد و مورای، 2001). موانعی که بیماران روانی را از داشتن سرپناه های ایمن و رضایت­بخش بازمی­دارد، عبارتند از: نارسایی در مهارت­های زندگی مستقل و اجتماعی، نشانه­های شدید و اختلال­های شناختی، عوامل اجتماعی مانند انگ، فقر، تبعیض و نیز نارسایی­های سامانه خدماتی. پیامدهای این بی توجهی مواردی مانند استفاده نامناسب از خدمات بیمارستان­های عمومی و روان­پزشکی، ایجاد بار برای خانواده و درگیری بیشتر بیماران با سامانه قانونی و کیفری است (کاپلاویز و همکاران، 2009). یکی از اصلی­ترین نیازهای بیماران مبتلا به اختلال­های شدید روان­پزشکی، کمک به آن ها برای بازگشت از بیمارستان به خانه است. ترخیص از بیمارستان یا اماکن اقامتی بازتوانی درصورتی­که به­خوبی انجام نشود، می­تواند بر کل زندگی آینده بیماران تأثیر منفی بگذارد (سالتر8 و ترنر9، 2008). در این مورد کارهای گوناگونی انجام شده است؛ در ابتدا تلاش شد تا با به­کارگیری محیط­های زندگی انتقالی، بیماران از محیط­های با نظارت زیاد به محیط های با نظارت کم منتقل شوند. مشکل محیط­های انتقالی این بود که به­گونه­ای برنامه­ریزی شده بودند که منجر به اقامت به مدت ثابت در هر مرحله از مراحل اسکان می­شد و بیماران بیشتر برپایه نیازهای سامانه از مرحله­ای به مرحله دیگر انتقال می­یافتند، نه برپایه نیاز­های متغیر خودشان و تغییرهای به­وجودآمده در توانایی­های شخصی­شان. چیزی که در این سامانه وجود نداشت، توجه به تمایل شخصی بیمار برای اسکان بود، سامانه­ای که به­صورت فعال خواسته­های بیماران را مدنظر قرار دهد و مهارت­های مورد نیاز برای یافتن اسکان مستقل را به آنان بیاموزد. یکی از پیشرفت­های سال­های اخیر، تأکید بر اسکان حمایتی است (کارلینگ1، 1993)، که در آن میزان حمایت انجام­شده برپایه نیازهای بیماران است. موضوع اصلی در مراقبت اقامتی، حرکت از مراقبت بیمارستانی تک مراقبی2 به سوی ارایه­دهندگان گوناگون انتفاعی و غیرانتفاعی در جامعه بود. در سال 1955 بیش از 155000 تخت بیمارستانی طولانی­مدت در انگلیس و ولز وجود داشت که تا سال 1988 به 36000 مورد کاهش یافت. در این سال­ها به­تدریج نقش بخش خصوصی و عمومی و داوطلبان در ارایه خدمات اقامت به افراد زیر 65 سال (غیر از مراکز نگهداری سالمندان) افزایش یافت (شپرد و مورای، 2001). در سال­های اخیر مشارکت سامانه بهداشت روان و نهادهای اسکان عمومی بیشتر شده است، برای نمونه نهادهای ارایه­دهنده درمان های جرأت­مدار اجتماعی3 به­صورت تزایدی یک جزء اقامتی را به عنوان جایگزین بستری در بیمارستان، در برنامه­های خود گنجانده­اند. در برخی نواحی ایالات متحده آمریکا مشارکت میان ارایه­دهندگان خدمات اسکان و مراکز خدمات بهداشت روان دانشگاهی، به تربیت و آموزش نیروهای اسکان در مورد روش­های مؤثر آموزش مهارت­ها و مقابله با رفتارها منجر شده است. هدف این طرح­ها استمرار بیشتر خدمات و انجام مداخله­های مؤثر برای بیماران، میان بیمارستان و جامعه محل زندگی بیماران است. در ایتالیا یافته­های موفقی از تعاونی­های انسان­دوستانه4 گزارش شده است که یک برنامه تلفیق محیط های اقامتی شبه­خانواده با روش­های بازتوانی روان پزشکی مبتنی بر شواهد است.در سال­های اخیر اسکان حمایتی بیشتر به­کار برده شده است. نکته مهم در کاربرد اسکان حمایتی، حرکت از محیط های اقامتی- درمانی دانشگاهی و محیط­های تخصصی متمرکز بر درمان و بازتوانی به خانه­ای ایمن، مطمئن و متعلق به خود فرد، به عنوان پایه­ای برای زندگی پایدار در جامعه است. در این دیدگاه جدید متخصصان محیط اقامت یا روش اقامتی بهتر برای بیمار را انتخاب نمی­کنند، حتی بیماران را برپایه سامانه اقامتی با تخت­های آزاد اسکان نمی­دهند، به­جای آن برپایه فلسفه بهبودی­محور، به فرد کمک می­شود تا شرایط زندگی مناسب خود را برپایه ملاک­ها، اولویت­ها، منابع و نیازهای خود انتخاب کند. بنابراین برای بیمار نقش مستأجر، صاحب­خانه، همسایه و... درنظر گرفته می­شود که با اهداف متقابل توافق­شده با دیگران تمرین می­شود. این امر تا آنجا ادامه می­یابد تا به موفقیت و ثبات فرد در خانه انتخاب­شده بیانجامد. همچنین حمایت اجتماعی، مداخله در بحران، آموزش مهارت­ها در خانه و مشاوره روان­پزشکی در دسترس، به­صورت سازگار با نیازهای متغیر بیمار در اختیار است. کمک­های مالی نیز به­وسیله اداره مسکن و شهرسازی ایالات متحده فراهم می­شود (کاپلاویز و همکاران، 2009). در این فرایند باید با بیمار در مورد آنچه پس از ترخیص می­تواند یا نمی­تواند داشته باشد و این که چه نوع اسکانی برایش امکان پذیر است، صحبت شود. این امر باید با بررسی امکاناتِ متفاوت بیماران در مورد محل زندگی مورد توجه قرار گیرد؛ بعضی بیماران خانه­هایی دارند که زندگی با خانواده، به تنهایی، یا به­صورت متناوب با خانواده و به­تنهایی را امکان پذیر می­سازد، برخی اصلاً خانه­ای ندارند که پس از ترخیص از بیمارستان به آنجا بروند. برای این افراد گزینه­های احتمالی شامل زندگی کردن مستقل، اسکان حمایتی و یا مواردی مانند زندگی با دوستان، زندگی در محل اسکان افراد بی­خانمان در شهرها یا ماندن در خیابان­هاست (سالتر و ترنر، 2008). از نظر پژوهشی، با وجود یافت شدن 139 مقاله در مورد اسکان حمایتی، در هیچ­یک از آن­ها کارآزمایی­های تصادفی یا نیمه تجربی به­کار برده نشده بود. بنابراین هر چند اسکان حمایتی یک مداخله هنرمندانه تلقی شده است، می­تواند همزمان اثرهای متناقضی مانند تشویق وابستگی به درمانگران را نیز دربر داشته باشد، که بررسی این امر نیازمند به­کارگیری گروه کنترل است. همچنین باید در نظر داشت افزون بر یافته های مثبت پژوهش­های بدون­شاهد، سیاست بلندپروازانه و جاه­طلبانه اسکانِ مستقل، بدون در نظر گرفتن عواملی مانند سوءمصرف مواد، شبکه اجتماعی فرد، فقر، کیفیت اسکان، فعالیت­های جنایتکارانه موجود در همسایگی و میزان و کیفیت حمایت­ها و کمک­های گروه­های بهداشت روان مبتنی بر جامعه، نمی­تواند اقامت پایداری را فراهم آورد (کاپلاویز و همکاران، 2009). گزارش بازدید از یک خانه حمایتی با آگاهی از نقاط قوت و ضعف موجود در مستندات و شواهد علمی و شرایط موجود اجتماعی، گروهی دربرگیرنده دستیاران روان­پزشکی نخستین دوره روان­پزشکی جامعه­نگر در دانشگاه علوم پزشکی ایران به همراه اساتید مشاور این دوره، بدون اطلاع پیشین در اسفند ماه سال 1388 از یک خانه اسکان حمایتی بازدید کردند. این خانه حمایتی در منطقه 22 تهران قرار دارد که در اواخر سال 1387 برپا شده است. از نظر ویژگی­های فیزیکی، این خانه یک ساختمان استیجاری دوطبقه شمالی با یک حیاط کوچک و سرسبز است. هر طبقه شامل سه اتاق دوتخته با پنجره­های بدون نرده و وسایل و امکانات مبتنی بر نیازهای افراد، آشپزخانه با امکانات مورد نیاز (گاز، یخچال و وسایل آشپزی)، سالن پذیرایی مبله­شده و تلویزیون برای زمان­های فراغت است. در این مرکز فرد می تواند تخت و اتاق خود را انتخاب کند، همچنین برای بیمار مناسب­ترین سبک زندگی روزمره شامل تمرین منظم، فعالیت­های تفریحی، کارهای متداول روزانه، مصرف غذای متعادل و خودداری از مصرف الکل و مواد مخدر است که در این مرکز سعی می­شود مورد توجه قرار گیرد.هشت بیمار مبتلا به اسکیزوفرنیا با سابقه بیش از 10 سال بیماری و عود و بستری­شدن­های مکرر، که نشانه­های مثبت و منفی و اختلال بارز عملکردی در تمامی زمینه­ها داشتند، در این خانه زندگی می­کردند. این بیماران به­دلیل پشت­سر گذاشتن دوره­های آموزشی زمان بستری و ادامه این آموزش ها در این مرکز، با نشانه­های بیماری خود، نام بیماری، پیامدهای رفتار روان­پریش و نشانه­های هشدار پیش از بستری به­طور کامل آشنا بودند، داروها و اثر آن­ها را تا حدی می شناختند و پذیرش مناسب داشتند. آن­ها به اهمیت درمان دارویی و غیردارویی پی برده، تنظیم دُز دارو را به­طور کامل به پزشک خود سپرده بودند. در این خانه تمرکز بر توانایی­های فرد و علاقه­ او برای انتخاب کارهای منزل بود. همچنین تلاش می­شد حرفه و دانش آموخته­شده پیشین فرد به­کار گرفته شود. برای مثال فردی که تحصیلات ریاضی داشت، در پرداخت قبض­ها و مدیریت پول منزل همکاری می­کرد و فردی که به کارهای عملی علاقه­مند بود، خریدها و تمیز کردن منزل را عهده­دار می­شد. به­طور کلی کارها به­شیوه­ای انجام می­شد که همکاری گروهی، حمایت متقابل و احساس رضایت­مندی در افراد را برآورده سازد. برخی قوانین و مقررات خاص این خانه عبارت بودند از: 1- افراد نباید صبح­ها در منزل بمانند و باید برای شرکت در کلاس­های آموزشی به یک مرکز توان بخشی روانی همکار بروند، 2- افراد موظف به انجام وظایف روزانه خود هستند، 3- همگی باید به دستورهای شهردار خانه عمل کنند، 4- هر تصمیم جدید (برای مثال خرید آکواریوم برای منزل) باید با رضایت همه افراد باشد، 5- افراد اجازه خروج از خانه را دارند، البته باید پس از باخبر کردن شهردار، مکان مراجعه را به روان­پزشک یا مددکار مرکز اطلاع دهند، 6- افراد باید تلاش کنند مشکل­های ارتباطی میان خودشان را با کمک شهردار حل کنند و در صورت احساس نیاز و تمایل، برای حل مسأله به روان­پزشک خود مراجعه کنند، 7- باید همگی در انجام امور منزل مشارکت داشته باشند.  نکته قابل­توجه دیگر همدلی کردن افراد نسبت به یکدیگر بود، که با درک نشانه­ها و رفتارهای یکدیگر، برای انتقال آموخته های خود به دیگری تلاش کرده، یکدیگر را به مصرف منظم داروها، پرهیز از گوشه­گیری و حضور در کلاس­های آموزشی روزانه تشویق می­کردند. افراد ساکن در این خانه، بدون حضور مستقیم افراد متخصص و حرفه­ای، با توافق همدیگر و هماهنگ با اولویت­ها و علایق خودشان برای ایجاد احساس رضایت­مندی بیشتر _که خود جزئی از کاردرمانی بیماران است_ نقش­های مشخصی را در انجام کارهای روزانه برعهده می­گرفتند. برای مثال یک نفر نقش همیار روان­پزشک و شهردار خانه را برعهده می­گرفت، این فرد که مورد تأیید مرکز و دیگر ساکنان خانه بود، کارها را به­شیوه­ای که مورد علاقه افراد دیگر است، تقسیم می­کرد، برای مثال خرید نیازمندی­های روزمره، پرداخت قبض­ها، تهیه صبحانه و شام و... البته تأمین مالی قبض­ها و سایر هزینه­ها برپایه دریافت هزینه ماهانه از خانواده بیماران، برعهده مرکز توان بخشی روانی همکار بود، اما مدیریت انجام و پرداخت آن توسط افراد خانه انجام می­شد. روان­پزشک، روان­شناس بالینی، مددکار اجتماعی و مسئول امور اداری و تدارکات مرکز نیز عملکرد فردی، اجتماعی و کاری افراد را بررسی می­کردند. این بررسی یا در دوره­های آموزشی داخل مرکز انجام می­شد و یا در بازدیدهای تصادفی از خانه. در این بررسی­ها مهارت­های روزانه زندگی، مشارکت با سایر افراد خانه و چگونگی ارتباط­های میان­فردی مورد ارزشیابی قرار می­گرفت. در نهایت روان­پزشک همراه با تیم بازتوانی و مشارکت همیار و نظرخواهی از یک­یک افراد، یک برآورد کلی از کارکرد بیمار، با توجه به چگونگی مدیریت ارتباط های میان­فردی، مهارت­های اجتماعی زندگی (پرداخت قبوض و خرید و...)، مهارت­های روزانه زندگی (آشپزی، بودجه­بندی و...)، مشارکت با افراد دیگر و شیوه رویارویی با رفتار دیگران انجام می­داد. روان­پزشک مرکز در زمان­های مورد نیاز مداخله در بحران را نیز انجام می­داد. با این روش امکان نیاز به بستری شدن این افراد به نحو چشم­گیری کاهش می­یافت. برنامه یک روز معمولی در این خانه به این شرح است: صبح پس از بیدار شدن از خواب سر ساعت مشخص، فرد مسئول، صبحانه را برای افراد خانه آماده کرده، پس از خوردن صبحانه و داروها، همه افراد به مرکز مرکز توان بخشی روانی همکار رفته، موظف به شرکت در کلاس­های صبح (شامل گروه­درمانی، کاردرمانی و...) هستند. پس از خوردن ناهار، حدود ساعت دو بعدازظهر افراد به خانه برمی­گردند و بعدازظهر را به کارهای مورد علاقه و تفریح (مانند رفتن به پارک، خرید یا دیدار با خانواده) می پردازند. گاهی خانواده­ها به دیدن آن­ها می­آیند و با این کار در واقع در درمان و فرایند بهبودی شرکت می­کنند. تمرکز بر خانواده و برگزاری کلاس­های آموزشی مداخله خانواده در روند بهبود بیماری بسیار بااهمیت است. شب­ها افراد خانه خودشان مسئول تهیه شام هستند. گاهی نیز پزشک مرکز سرزده و دوستانه به دیدن افراد خانه می­آید.